Cepljenje
Uvedba spremenjene sheme rutinskega cepljenja proti HPV
Zadnje raziskave namreč kažejo, da sta za zaščito pred izbranimi genotipi HPV pod določeno starostjo ob začetku cepljenja dovolj 2 odmerka cepiva z vsaj 6-mesečnim presledkom. Dodatne raziskave v zvezi s trajanjem zaščite so v teku.
V randomizirani klinični raziskavi, ki so jo v letu 2013 objavili Dobson in sodelavci v zvezi s štirivalentnim cepivom (http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1682939), so primerjali titre protiteles proti HPV pri 9-13-letnih deklicah, ki so prejele 2 odmerka štirivalentnega cepiva proti HPV, s titri pri enako starih deklicah, ki so prejele 3 odmerke in s titri pri 16-26-letnih ženskah, ki prav tako prejele 3 odmerke. Rezultati so pokazali, da so bili titri protiteles proti vsem štirim genotipom HPV (6, 11, 16, 18) pri deklicah po 2 odmerkih (s presledkom 6 mesecev) »neinferiorni« glede na titre pri ženskah po 3 odmerkih v vseh 3 letih spremljanja. Titri protiteles proti vsem štirim genotipom so bili v 7. mesecu spremljanja pri deklicah po 2 odmerkih neinferiorni glede na titre pri deklicah, cepljenih s 3 odmerki. Vendar pa so bili titri protiteles pri deklicah po 2 odmerkih proti genotipu HPV-18 po 2 letih in proti genotipu HPV-6 po 3 letih spremljanja nižji v primerjavi s titri pri deklicah po 3 odmerkih. Zaključili so tudi, da so potrebne dodatne raziskave, ki bodo preučile trajanje zaščite po dveh odmerkih.
V randomizirani klinični raziskavi, ki so jo prav tako v letu 2013 objavili Safaeian in sodelavci v zvezi zdvovalentnim cepivom (http://cancerpreventionresearch.aacrjournals.org/content/6/11/1242.long), so merili titre protiteles in trajanje njihove prisotnost pri ženskah po enem, dveh in treh odmerkih dvovalentnega cepiva proti HPV ter po naravni okužbi s HPV. Rezultati so pokazali, da so imele cepljene ženske iz vseh treh skupin po 4 letih spremljanja prisotna protitelesa proti genotipoma HPV-16 in HPV-18. Titri protiteles proti navedenima genotipoma HPV so bili pri ženskah z enim odmerkom cepiva 5-9-krat višji, pri ženskah z dvema odmerkoma cepiva pa 14-24-krat višji kot pri ženskah z naravno okužbo s HPV. Titri protiteles se po cepljenju z enim odmerkom cepiva v obdobju od 6. meseca do 4 leta spremljanja po cepljenju niso pomembno znižali. Ti rezultati kažejo na možnost, da bi lahko celo en odmerek cepiva proti HPV nudil dolgotrajno zaščito pred okužbo s HPV.
Na prehodu 2013/2014 je shemo cepljenja z 2 odmerkoma za obe cepivi proti HPV odobrila Evropska agencija za zdravila (EMA):
Povzemamo pomembne ugotovitve iz kliničnih raziskav, ki jih je pri tej odločitvi upoštevala in so navedene v povzetkih glavnih značilnosti zdravila, dostopnih na:
Primerjava učinkovitosti cepiva Silgard pri ženskah in deklicah:
Klinična študija (Protokol 016) je primerjala imunogenost cepiva pri 10-15-letnih deklicah z imunogenostjo pri 16-23-letnih ženskah. V skupini, ki je dobila cepivo, jih je v enem mesecu po 3. odmerku 99,1-100% postalo seropozitivnih na vse serotipe cepiva. Pri 9- do 15-letnih deklicah so bili anti-HPV odzivi v 7. mesecu enakovredni anti-HPV odzivom pri 16- do 26-letnih ženskah, pri katerih je bila učinkovitost dokazana v študijah III. faze. Imunogenost je bila povezana s starostjo. V 7. mesecu so bile vrednosti anti-HPV znatno večje pri osebah, mlajših od 12 let, kot pa pri osebah, starejših od 12 let. Na osnovi imunogenosti se lahko sklepa o učinkovitosti cepiva Silgard pri 9- do 15-letnih deklicah.
Imunski odziv oseb, starih od 9 do 13let, ki so bile cepljene s cepivom Silgard po 2-odmerni shemi:
Klinično preskušanje je pokazalo, da je bil med deklicami, ki so prejele 2 odmerka cepiva proti HPV v razmiku 6 mesecev, odziv protiteles na 4 tipe HPV en mesec po zadnjem odmerku »neinferioren« glede na odziv pri mladih ženskah, ki so prejele 3 odmerke cepiva v roku 6 mesecev. V 7. mesecu je bil imunski odziv v populaciji per protocol pri deklicah, starih od 9 do 13 let (n=241), ki so prejele 2 odmerka cepiva Silgard (v 0. in 6. mesecu) »neinferioren« in je bil številčno večji kot imunski odziv pri ženskah, starih od 16 do 26 let (n=246), ki so prejele 3 odmerke cepiva Silgard (v 0., 2. in 6. mesecu). Pri spremljanju v 36. mesecu je GMT (geometric mean titer, geometrijski srednji titer) pri deklicah (2 odmerka, n=86) ostal »neinferioren« glede na GMT pri ženskah (3 odmerki, n=86) za vse 4 tipe HPV. V isti študiji je bil pri deklicah, starih 9 do 13 let, imunski odziv po 2-odmerni shemi cepljenja številčno manjši kot po 3-odmerni shemi (n=248 v 7. mesecu, n=82 v 36. mesecu). Klinični pomen teh ugotovitev ni znan. Trajanje zaščite po 2-odmerni shemi cepljenja s cepivom Silgard ni bilo ugotovljeno.
Primerjava učinkovitosti cepiva Cervarix pri mlajših odraslih ženskah in mladostnicah:
V kumulativni analizi (HPV-029, -30 in -48) se je po tretjem odmerku (7. mesec) pri 9-letnih deklicah serokonverzija za HPV tipa 16 pojavila pri 99,7% deklic in za HPV tipa 18 pri 100% deklic; geometrijski srednji titri so bili vsaj 1,4-krat višji kot pri deklicah v starosti od 10 do 14 let in vsaj 2,4-krat višji kot pri ženskah v starosti 15 do 25 let. V dveh kliničnih preskušanjih (HPV-012 in -013), izvedenih pri deklicah, starih od 10 do 14 let, je po cepljenju s tretjim odmerkom (7. mesec) pri vseh osebah prišlo do serokonverzije na oba genotipa 16 in 18 HPV. Geometrijski srednji titri so bili vsaj 2-krat večji kot pri ženskah, starih od 15 do 25 let.
V kliničnih študijah, ki so v teku (HPV-070 in HPV-048) in se izvajajo pri deklicah, starih od 9 do 14 let, ki so cepljene po shemi z dvema odmerkoma (0 in 6 mesecev) in mladih ženskah, starih od 15 do 25 let, ki so prejele Cervarix skladno s standardno shemo 0, 1 in 6 mesecev, se je po drugem odmerku (pri 7 mesecih) pojavila serokonverzija za HPV tipa 16 in 18 pri vseh osebah. Imunski odziv po dveh odmerkih pri deklicah, starih od 9 do 14 let, ni bil nič slabši od odziva po treh odmerkih pri mladih ženskah, starih od 15 do 25 let. Na osnovi teh podatkov o imunogenosti lahko sklepamo o učinkovitosti cepiva Cervarix pri osebah, starih od 9 do 14 let.
Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je marca 2014 objavila natančen pregled rezultatov raziskav v zvezi s shemami cepljenja proti HPV:
Skupina strokovnjakov (Strategic advisory group of experts, SAGE) Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je na podlagi rezultatov pregledanih raziskav maja 2014 priporočila shemo cepljenja z 2 odmerkoma za obe cepivi proti HPV: http://www.who.int/wer/2014/wer8921.pdf?ua=1, (stran 229-230). SAGE zaključuje, da je dovolj imunoloških dokazov za neinferiornost imunskega odziva pri deklicah, cepljenih po shemi z 2 odmerkoma, v primerjavi z deklicami, cepljenimi po shemi s 3 odmerki in ženskami, cepljenimi po shemi s 3 odmerki (pri slednjih je bila s predhodnimi raziskavami dokazana učinkovitost cepiv proti HPV). Poleg tega pa poudarja, da so potrebne dodatne raziskave, ki bodo določile trajanje zaščite proti HPV po cepljenju z dvema odmerkoma, vendar to ne sme ovirati uvedbe nove sheme cepljenja v praksi. Ugotavlja, da je uvedba cepljenja z dvema odmerkoma stroškovno ugodnejša in bo najverjetneje prispevala tudi k večji precepljenosti deklic.
Cepljenje proti HPV z dvema odmerkoma cepiva, z nekaterimi različicami v priporočilih glede mejne starosti za njeno uporabo, so v svoje programe cepljenja že uvedle tudi druge države (Avstrija, Velika Britanija, Francija, Nizozemska, Liechtenstein, Švica, del Kanade):
http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx,
