Z znanjem do boljšega zdravja

Stafilokokni enterotoksin

27. 01. 2016
Stafilokokna zastrupitev s hrano je pogost vzrok bolezni in zastrupitve z živili. Pojavlja se po vsem svetu z incidenco, 1-100 primerov/100 000 ljudi ali 100 primerov/100 000 ljudi odvisno od higienskih razmer pri pripravljanju hrane na posameznih območjih (ocena SZO).

Po podatkih  Evropske agencije za varno hrano (European Food Safety Authority- EFSA) je v  letu 2012 14 držav članic EU poročalo o 346 izbruhih s hrano, ki jih je povzročil stafilokokni enterotoksin, kar predstavlja 6,4% vseh izbruhov, kar je podobno kot v letu 2011(345). 

V letu 2012 je bila incidenčna stopnja prijavljenih izbruhov zaradi stafilokoknega enterotoksina 0,07/100 000.

O največjem številu  izbruhov zaradi stafilokoknega enterotoksina so poročali iz Francije,  300 (84,1%). Pri večini teh izbruhov (291) je šlo za izbruhe s šibkimi dokazi.

Petintrideset (10,1%) vseh izbruhov so bili izbruhi z močnimi dokazi, o njih so poročali  iz devetih držav članic. O večini 57,1% teh izbruhov so poročali iz Španije in Francije.

V teh izbruhih je zbolelo 497 oseb, od katerih je bilo hospitaliziranih 88 (27,9%). Smrtnih primerov ni bilo (1).

Podatki iz letnih poročil o epidemiološkem spremljanju nalezljivih bolezni kažejo, da  smo v Sloveniji v letih 2002-2012 zabeležili 14 izbruhov zastrupitve s stafilokoknim enterotoksinom. V teh letih ne beležimo trenda naraščanja ali upadanja števila izbruhov; vendar pa vseh primerov verjetno ne zaznamo, ker niso prijavljeni.

V letu 2010 smo zabeležili izbruh stafilokokne zastrupitve s hrano v osnovni šoli.

Raziskava, opravljena pri  tem izbruhu, je opisana v  izvirnem znanstvenem članku, v reviji Zdravstveno varstvo (Obravnava izbruha stafilokokne zastrupitve s hrano v osnovni šoli; Zdrav Var 201453168-17).

POVZROČITELJ: Stafilokoki so Gram pozitivne, negibljive, majhne, okrogle aerobne in pogojno anaerobne bakterije. So del normalne bakterijske flore pri ljudeh in živalih, vendar so nekateri za njih lahko tudi patogeni. Pod mikroskopom se pojavljajo v parih, kratkih verigah ali snopih oziroma grozdih. Nahajajo se povsod, v zemlji, vodi, zraku, na predmetih in površinah. So odporne bakterije, ki kljub temu, da ne tvorijo spor, preživijo dalj časa v suhem okolju. So mezofilni, rastejo pri temperaturi od +7°C do +47.8°C, najbolje pri temperaturi +35°C in v razponu pH med 4,5 in 9,3, z optimalnim pH med 7,0 in 7,5. Lahko rastejo pri nizkih vrednostih aktivnosti vode npr. 0,83, optimalno pa uspevajo pri 0,99. Dobro  rastejo  v živilih z visoko vsebnostjo soli in sladkorja.

Delimo jih na koagulaza pozitivne (imajo encim koagulazo, ki pretvori fibrinogen v fibrin) in negativne seve.

Staphyloccosus aureus ali zlati stafilokok  je bakterija, ki pri človeku poleg različnih okužb povzroči tudi zastrupitve z živili. Stafilokokno zastrupitev z živili povzročajo tiste vrste bakterije Staphyloccocus aureus, ki izločajo strupe - toksine (enterotoksine). Stafilokokni enterotoksini (SE) so beljakovine, ki pri obolelem izzovejo bruhanje in drisko (2). 

Odporni so proti delovanju proteolitičnih encimov, tripsina in pepsina, kar jim omogoča,da gredo nepoškodovani skozi prebavni trakt. Do danes je opisanih že več kot 20 vrst toksinov. SE so imunološko različne termostabilne beljakovine in  so razvrščene kot so bile odkrite kot SEA, SEE (z izjemo  SEF, ki so ga preimenovali v toxic-shock syndrom toxin1 -TSST-1), SES, SET in SEU.

SEA je najpogostejši SE vpleten v izbruhe, pogosto se pojavlja tudi SEE. 

En sev S. aureus lahko proizvaja več  različnih enterotoksinov istočasno.

Najmanjši odmerek SE, ki povzroči zastrupitev , je  1ng SE / g hrane.

Toksini v osrednjem živčevju vzdražijo center za bruhanje in nervus vagus. Povzročijo izrazito izgubo vode v prebavila; posledice so: slabost, krči v trebuhu, bruhanje in driska. Toksin v živilu predstavlja tveganje za zdravje ljudi.

Čeprav pri ljudeh obstajajo  občutne razlike v občutljivosti na SE, skupine s povečanim tveganjem niso dobro opredeljene, z izjemo zelo starih, zelo mladih in bolehnih oseb.

Za proizvodnjo  zadostnih količin enterotoksina je potrebna obsežna rast  stafilokokov cca 105-109 bakterijskih celic/ g hrane, ki jo je mogoče doseči s rastjo  več ur pri 10-45 ° C.

Dejavniki, ki vplivajo na rast stafilokoka, posledično vplivajo na količino SE v hrani.

Dejavniki, ki zavirajo nastajanje SE, so: nizka temperatura, pH <6, aktivnost vode - aw <0,86, dodatki glukoze in soli.

Živila, ki so najpogosteje povezana s stafilokokno zastrupitvijo z živili, so:

  1. Kuhano meso (zlasti šunka, perutnina), salame, mleto meso;
  2. školjke;
  3. surovo mleko, mlečni izdelki;
  4. sladice s kremami;
  5. razne solate;
  6. majoneza;
  7. sladoled (2).

Kontaminirana živila imajo normalen videz, vonj in okus. Večje tveganje za kontaminacijo je pri živilih, katerih priprava zahteva veliko »dela z rokami« (2).

Stafilokokna zastrupitev s hrano je najpogosteje povezana z vnaprej pripravljeno toplotno obdelano hrano.  Toplotna obdelava uniči kompetitivne bakterije, kar olajša razmnoževanje stafilokoka, ki ga klicenosec zanese v hrano kasneje oz. gotovimi jedmi, ki jih le-ta onesnaži.

IZVORI STAFILOKOKNE ZASTRUPITVE Z ŽIVILI (2)

Človek

Glavni vir stafilokokne zastrupitve z živili je človek, saj je lahko naravni gostitelj bakterije S. aureus. 50 % ali več zdravih posameznikov je klicenoscev bakterije S. aureus. Klicenosci so ljudje ali živali, ki sicer ne kažejo znakov okužbe, vendar izločajo iz/s telesa povzročitelje bolezni. S. aureus je pri klicenoscih najpogosteje prisoten na sluznici v nosno-žrelnem prostoru (pri 20−40 % odraslih in na koži presredka, v nekaterih primerih pa na koži obraza, rok ali v laseh, pazduhah, dimljah, nožnici.  Živila tako lahko onesnaži človek, ki pripravlja hrano in ne upošteva osnovnih higienskih načel ter je klicenosec oziroma ima stafilokokno, največkrat kožno okužbo.

Prenos stafilokokov iz človeka na živila (2)

S. aureus se lahko od klicenosca ali človeka s stafilokokno okužbo prenaša na živila na več načinov:

  • neposredno z dotikom (v primeru stafilokokne gnojne rane na koži, z rokami klicenoscev);
  • kapljično (klicenosci, ki imajo S. aureus v nosno-žrelnem prostoru izločajo stafilokok z drobnimi kapljicami, zlasti pri kihanju in kašljanju);
  • posredno (prek onesnaženih predmetov - kuhinjskih pripomočkov, delovnih površin, posode, opreme, strojev …).

Žival (2)

Naravni gostitelji bakterije S. aureus so tudi vse toplokrvne živali (2, 3). Pri njih je S. aureus prav tako prisoten na koži in sluznicah. Zato je lahko S. aureus prisoten v nizkem številu v surovem mesu in mesnih izdelkih ter surovem mleku in mlečnih izdelkih.

V onesnaženih živilih se S. aureus razmnožuje zelo hitro pri temperaturah med 10−45°C. V enem gramu hrane se lahko že v nekaj urah namnoži 105 bakterij, ki v živilo izločijo zadostno količino strupov - enterotoksinov za stafilokokno zastrupitev (1µg). Pri bolj občutljivih ljudeh  lahko povzroči zastrupitev zaužitje že manjših količin enterotoksinov (200-300 ng) (3).

INKUBACIJA BOLEZNI traja navadno od 2 do 6 ur; lahko od 30 minut do 8 ur. Dolžina inkubacije je odvisna od dovzetnosti posameznika in količine zaužitih enterotoksinov.

OBDOBJE KUŽNOSTI zlasti v času okužb kože in sluznic, tudi v obdobju klicenoštva. Približno 20% ljudi je stalnih klicenoscev, 60% je prehodnih, okoli 20% pa skoraj nikoli niso klicenosci.

Bakterija se pri klicenoscih največkrat nahaja na sluznici v nosno-žrelnem prostoru in/ali na koži presredka, lahko tudi na koži obraza, rok ali v laseh, pazduhah, dimljah, nožnici.

(Naravni gostitelji te bakterije so tudi vse toplokrvne živali, pri katerih je prav tako prisotna na koži in sluznicah. Zato je S. aureus v nizkem številu lahko prisoten v surovem mesu in mesnih izdelkih ter surovem mleku in mlečnih izdelkih).

DOVZETNOST splošna.

KLINIČNI ZNAKI bolezen se začne naglo, s slabostjo, krči v trebuhu, bruhanjem in drisko. Bolnik lahko bruha na 15 do 30 minut. Iztrebki so tekoči, brez primesi sluzi ali krvi. Večinoma nima vročine. Pri zelo mladih in starih osebah se lahko razvije huda dehidracija. Bolezen traja nekaj ur, največ 24-48 ur.  Napoved izida bolezni je dobra (smrtnost je manjša od 0,02 %).

NAČIN PRENOSA z zaužitjem hrane, ki vsebuje toksine ali toksine in bakterije.

Stafilokokna zastrupitev s hrano po navadi poteka kot izbruh; to je hkraten pojav bolezni pri več ljudeh na določeni lokaciji v danem časovnem obdobju, ki odstopa od običajnega obolevanja, pri čemer ni pomembna množičnost pojava.

DIAGNOZA

Diagnozo potrdimo:

  1. z ugotavljanjem velikega števila stafilokokov v gramu hrane (100 000 ali več na gram sumljivega živila). Odsotnost stafilokokov v hrani ne izključuje diagnoze, za potrditev le-te je dovolj potrditev prisotnosti enterotoksinov od A do E z metodo PCR (tudi reverzna pasivna lateks aglutinacija od A do D (RPLA) oziroma določanje toksinov od A do E z metodo VIDAS (ELISA).
  2. če so prisotni stafilokoki istega PFGE tipa pri dveh osebah, ki sta imela klinične znake zastrupitve.
  3. če je v iztrebku in ali izbruhanini osebe, ki je imela klinične znake stafilokokne zastrupitve, veliko število stafilokokov, ki izločajo enterotoksin.

Vir: https://www.gov.mb.ca/health/publichealth/cdc/protocol/staphfood.pdf

ZDRAVLJENJE

Zdravljenje zastrupitve s stafilokoki je simptomatsko. Izgubljeno tekočino nadomeščamo z oralno rehidracijsko raztopino ali z intravensko infuzijo. Gnojne okužbe kože in sluznic zdravimo z antibiotiki v skladu z antibogramom. Klicenoštva se ne zdravi.