Z znanjem do boljšega zdravja

Pogovor z mag. Marijo Magajne, vodjo projekta Skupaj za zdravje

02. 09. 2015
V projektu nastajajo predlogi novih pristopov in modelov za prenovo preventivnih programov. Trenutno poteka študija izvedljivosti novih pristopov, kar bo doprineslo k njihovemu ovrednotenju in optimizaciji. Izvedljivost se preverja v treh zdravstvenih domovih in pripadajočih lokalnih okoljih, projekt pa naj bi bil formalno zaključen aprila 2016.

Od leta 2013 v Sloveniji poteka projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju ali skrajšano Skupaj za zdravje. Nosilec projekta, ki ga financira Norveški finančni mehanizem 2009-2014  je Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), kot partner pa sodeluje tudi Norveški inštitut za javno zdravje. Sodelujoči v projektu so številni slovenski strokovnjaki v preventivnem zdravstvenem varstvu, predstavniki strokovnih združenj, izvajalci zdravstvene dejavnosti, socialnega varstva, predstavniki občin, nevladnih organizacij in drugi. V projektu nastajajo predlogi novih pristopov in modelov za prenovo preventivnih programov. Trenutno poteka študija izvedljivosti novih pristopov, kar bo doprineslo k njihovemu ovrednotenju in optimizaciji. Izvedljivost se preverja v treh zdravstvenih domovih in pripadajočih lokalnih okoljih, projekt pa naj bi bil formalno zaključen aprila 2016. O njegovi vsebini, poteku in tudi sicer urejenosti preventivne dejavnosti v državi se je z vodjo projekta, mag. Marijo Magajne, pogovarjala Saška Terseglav iz Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije.

Vsa obsežnejša besedila, analize, resolucije na področju zdravstva se pričnejo z dikcijo o naraščanju kroničnih nenalezljivih boleznih, povezanih z življenjskim slogom …

Kar seveda vse bolj prihaja do izraza s staranjem prebivalstva. Če pogledate standardizirano stopnjo umrljivosti, denimo za raka, ta sicer pada, realno pa ta narašča, ker je toliko več starejše populacije. To problematiko res vsakič znova ponavljamo, predvsem zato, ker se morajo nanjo zdravstveni sistemi prilagoditi. Zdaj že vsi vemo, da prav noben zdravstveni sistem tako z vidika financiranja kot izvajanja ne bo vzdržen brez preventivnih dejavnosti, ki pojav kroničnih bolezni vsaj premaknejo v kasnejši čas človekovega življenja.

Namen vašega projekta je razviden že iz samega naslova, torej boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju. Kakšno je zdravje prebivalcev Slovenije?

Kazalniki kažejo, da se je zdravje prebivalcev Slovenije v preteklih letih sicer izboljšalo, še vedno pa ostajajo številne neenakosti v zdravju.

Kateri so dejavniki, ki vplivajo na neenakosti v zdravju?

Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije so neenakosti v zdravju tiste razlike v zdravstvenih stanjih med družbenimi skupinami z različnim statusom, ki jih lahko preprečimo in ki so nepravične. Po vsem svetu imajo najrevnejši med revnimi najslabše zdravje. Znotraj držav pa splošno nižji socialno-ekonomski položaj posameznika pomeni tudi njegovo slabše zdravje. Nižji kot je družbeni sloj, večja je torej izpostavljenost zdravju škodljivim dejavnikom.

IVZ, predhodnik sedanjega NIJZ-ja, je sicer že v letu 2011 izdal publikacijo Neenakosti v zdravju v Sloveniji. Kakšno je stanje na tem področju v Sloveniji in kam se uvrščamo znotraj EU?

V tej publikaciji smo prikazali nekatere kazalnike zdravstvenega stanja prebivalstva Slovenije v povezavi s socialno-ekonomskimi dejavniki med različnimi skupinami prebivalstva. Ugotovljene razlike so primerljive z neenakostmi v zdravju v drugih državah EU-ja. Naj navedem le nekaj primerov razlik v zdravju, ki so bile izpostavljene v tej publikaciji. Primerjave z drugimi državami kažejo, da je bila v opazovanem obdobju v Sloveniji umrljivost nekoliko nad povprečjem EU-ja, pri čemer obstaja pomembna razlika med prebivalci iz skupin občin z najvišjo in najnižjo osnovo za dohodnino na prebivalca. Kako socialno-ekonomski položaj vpliva na življenjske navade, kažejo podatki, da otroci v revnejših družinah uživajo manj sadja in zelenjave in so manj pogosto telesno dejavni; da je delež prekomerno hranjenih in debelih odraslih večji med prebivalci z nizkim socialno-ekonomskim položajem in da je pri obeh spolih delež kadilcev večji v skupini prebivalcev s poklicno, z osnovno ali nižjo izobrazbo. Med različnimi socialno-ekonomskimi skupinami prebivalcev obstajajo tudi pomembne razlike v obolevnosti.

Kakšna je vloga zdravstvenega sistema pri odpravljanju neenakosti?

Zdravstveni sistem sam seveda ne more odpraviti neenakosti, lahko pa s preventivnimi programi in aktivnim pristopom predvsem do ranljivih skupin veliko doprinese k zmanjšanju neenakosti v zdravju. Ker je bilo v Norveškem finančnem mehanizmu 2009–2014 posebno programsko področje namenjeno javnemu zdravju, je bila logična odločitev, da se del sredstev nameni za prenovo področja preventivnega zdravstvenega varstva in tako je nastal ta obsežen projekt, ki ga vodimo na NIJZ-u.

Ta projekt bo med drugim osnova za spremembo pravilnika, ki ureja preventivno zdravstveno varstvo na primarni ravni.

Tako je, izdelki, nastali v projektu, bodo predstavljali strokovne podlage za prenovo tega pravilnika. Za sistemsko ureditev področja je namreč ureditev oziroma posodobitev predpisov pomemben predpogoj.

Danes imamo v Sloveniji kar nekaj zelo dobrih preventivnih programov, vendar pa ti programi v nekaterih regijah ne dosežejo dovolj velikega števila ljudi. S tem projektom boste poskušali torej doseči, da se bodo naloge na območju cele države izvajale na enak način.

Dejstvo je, da so na posameznih območjih v Sloveniji prebivalci deležni precej različnih obravnav v preventivnem zdravstvenem varstvu oziroma različnih storitev s tega področja. Predvsem pri nekaterih programih pogrešamo aktivnejši pristop zdravstvenih domov. Samo pasiven pristop, torej obravnava oseb, ki pridejo v preventivne programe same ali po prvem vabljenju, lahko pomembno prispeva k povečanju neenakosti. Kajti če zdravstveni sistem poskrbi samo za tiste skupine prebivalcev, ki sami pridejo, potem zdravstveni sistem sam spodbuja neenakost. Če skrbimo samo za izobražene, osveščene, opolnomočene prebivalce, se razlika med pozitivnim in slabšim zdravjem samo še veča. Zato je tako zelo pomembno, da pri preventivnih programih poskrbimo za ranljive skupine – to so tisti, ki ne pridejo sami.

Kdo spada v te ranljive skupine?

To so lahko skupine ljudi, ki težje pridejo do informacij ali do zdravstvenih storitev. Najdemo jih, denimo, med brezposelnimi, prekernimi delavci, migranti, brezdomnimi, osebami z duševnimi motnjami, med starejšo populacijo, ki živi pod pragom revščine, hendikepirani, osipniki. Sem spada velika skupina ljudi, ki nima urejenega zdra-vstvenega zavarovanja. To so izredno pomembne skupine, in če nanje pozabimo, so posledice zanje in za družbo lahko velike.

Zakaj se ljudje ne odzivajo na preventivne programe?

Na to vprašanje ni enostavnega odgovora. Če ne uporabljamo aktivnega pristopa, zunaj preventivnega programa ostajajo ljudje, ki se tudi sicer manj poslužujejo zdravstvenih storitev, mogoče ne razumejo pomena preventivnih pregledov ali pa so drugi razlogi, da v program ne vstopajo (strah ped soočanjem z boleznijo itd.). V tej skupini ljudi se zdravje samo še slabša. V program pa vstopajo ljudje, ki so bolj osveščeni in bolj zdravo živijo. V tej skupini se sicer zdravje izboljšuje, razlike v zdravju med obema skupinama pa se lahko le povečujejo. In zato se, tudi s tem projektom, zavzemamo za aktivnejši pristop. Torej za upravljanje programa, ki omogoča tudi prepoznavanje neodzivnikov v program in izvajanje aktivnosti za povečanje vključevanja. Deloma bomo odgovore v zvezi z (ne)odzivnostjo poskušali najti tudi z novimi pristopi v projektu, kjer je del pilotnega izvajanja namenjen ravno preverjanju razlogov za nevključevanje vabljenih na preventivni pregled. Med novimi pristopi je npr. tudi obisk patronažne sestre pri osebah, ki se po treh vabljenjih na preventivni pregled v referenčno ambulanto družinske medicine ali ambulanto družinske medicine še vedno ne odzovejo.

Kdo vse je odgovoren za aktiven pristop v skrbi za celotno populacijo?

V skrbi za celotno populacijo in ne zgolj za tisti del, ki pride sam v zdravstveni dom in se udeležuje preventivnih programov, bi posebej izpostavila veliko vlogo zdravstvenega doma. Zdravstveni domovi imajo širšo vlogo, na katero smo v zadnjih letih kar malo pozabili. Ne smemo namreč pozabiti, da so bili zdravstveni domovi ustanovljeni tudi za izvajanje preventivne dejavnosti in ne le za izvajanje ambulantne dejavnosti. Skrb za populacijo na območju, za katerega je zdravstveni dom ustanovljen, je osnovno poslanstvo zdravstvenega doma. Da lahko izvajaš preventivni pristop, moraš imeti pregled nad vso populacijo. Te vloge, skrbi za populacijo in skupnostnega pristopa nima nihče drug in skozi njo vidim krovno vlogo zdravstvenega doma v primarnem zdravstvenem varstvu!

Nekateri tuji strokovnjaki nam ta pristop zavidajo in priznavajo dobro urejenost.

Pri nas pa nam marsikdo očita ohranjanje reliktov iz preteklosti! Zato je izjemno pomembno prepoznavanje tega, kar je bilo v Sloveniji dobro urejeno, in mreža zdravstvenih domov zagotovo spada med ta področja. To je potrebno nadgraditi in prilagoditi današnjim razmeram. Vsekakor dejavnost zdravstvenega doma pomeni precej več kot le skupino združenih izvajalcev zdravstvene dejavnosti, kar je pomembna razlika v primerjavi z združevanjem v zadruge, o katerem se je v preteklih letih veliko govorilo. Aktiven pristop pomeni skrbeti za populacijo na območju, za katerega si ustanovljen. To pa ni vedno lahko, kajti skrbeti za ranljive skupine je zahtevno in naporno delo, saj so težko dostopne, zahtevajo drugačne pristope, njihovi obravnavi moramo pristopati multidisciplinarno. Prav na teh področjih morajo zdravstveni domovi okrepiti vloge ter pridobiti nova znanja in kompetence.

Moje naslednje vprašanje se nanaša na to, kolikšen delež BDP- ja naša država namenja za preventivo, torej spodbujanje zdravja in preprečevanje bolezni, in kakšen je ta delež v primerjavi z drugimi razvitimi in primerljivimi državami.

Zelo težko je posredovati primerljive podatke, ki bi korektno povedali, kakšno je dejansko stanje v zvezi s financiranjem preventivne dejavnosti. Različne države imajo različno organiziranost in tudi financiranje. Iz podatkov o zdravstvenih računih dobimo nekaj zanimivih primerjav. Za leto 2012 podatki kažejo, da v Sloveniji namenimo za preventivno zdravstveno varstvo 0,32 odstotka bruto družbenega proizvoda, podobno npr. Švedska ali Nizozemska namenjata vsaka po 0,36 odstotka, Kanada ga denimo nameni celo 0,60 odstotka, vendar pa ga večina ostalih držav temu nameni manj kot mi. Če pogledamo v deležu javnih sredstev za zdravstvo za leto 2013, smo med državami OECD-ja v rangu nad 3 odstotki (poleg Avstrije, Finske, Slovaške), medtem ko so ostale države med 2 in 3 odstotki. Slovenija torej ne nameni tako zelo malo BDP-ja preventivni dejavnosti. Ali so ta sredstva učinkovito uporabljena, pa je drugo vprašanje.

Koliko je, na primer, pokazala analiza stroškov in koristi kakšnega od aktualnih presejalnih programov v Sloveniji? Kolikšen je neto učinek?

Pri izračunih, ki so bili narejeni ob uvajanju presejalnega programa Svit se je pokazalo, da bi moral biti neto prihranek na leto 20 milijonov evrov, če je v programu 70-odstotna odzivnost.

Kolikšen je strošek takega programa?

Neposredni stroški programa Svit znašajo približno 5 milijonov evrov na leto. Toda če številke pustimo nekoliko na strani in zadevo pogledamo nekoliko širše, lahko vidimo, da se preventivna dejavnost splača na dolgi rok. Na kratki rok preventiva zahteva finančna sredstva, ki so potrebna za izvajanje aktivnosti, na dolgi rok pa zagotovo prinese prihranke! Tudi s projektom Skupaj za zdravje bomo poskušali prepričati odločevalce, da bi več pozornosti namenili preprečevanju bolezni in promociji zdravja.

Kateri so glavni cilji oziroma ključni izdelki projekta?

Globalni cilj projekta je v Sloveniji zmanjšati breme bolezni, povezanih z življenjskim slogom, predvsem z izboljšanimi preventivnimi programi, ki smo jih razdelili v dva sklopa oziroma preventivna programa, in sicer za področje otrok in mladostnikov ter za področje odraslih. Dva ključna izdelka bosta zato nadgrajen program preventiv-nega zdravstvenega varstva otrok in mladostnikov in nadgrajen program preventive kroničnih nenalezljivih bolezni pri odraslih; pri obeh bo seveda poudarek na zmanjševanju neenakosti. Preventivno zdravstveno varstvo sicer obsega več področij oziroma populacijskih skupin, a je bila zaradi omejenih virov ob pripravi projekta sprejeta odločitev, da se osredotočimo na prej omenjeni skupini. Eden od pomembnih ciljev projekta je tudi okrepiti kapacitete za izvajanje preventivnih dejavnosti na primarni ravni.

Na katerih področjih preventivnega zdravstvenega varstva boste predlagali največ sprememb?

Verjetno ne bi bilo prav, da bi govorili le o spremembah, čeprav so spremembe na nekaterih področjih nujne za bolj učinkovito in uspešno izvajanje preventivnih programov. Pomembno je tudi prepoznavanje dobrih praks in njihovo razširjanje, krepitev zmogljivosti za izvedbo programov ter prepoznavanje ovir za izvedbo in ukrepov za premostitev teh ovir. Delovne skupine, v katerih sodelujejo strokovnjaki različnih profilov, pripravljajo posamezne dele programov, ki bodo združeni sestavljali celoto enega ali drugega programa. Nekaj od teh smo vključili v pilotno izvedbo, in sicer predvsem pristope, ki bodo po našem prepričanju pripomogli k zmanjševanju neenakosti v zdravju. Na nekaterih področjih smo pripravili predloge za vsebinske, mestoma tudi organizacijske spremembe.

Zelo smo se osredotočili na vlogo patronažne službe pri prepoznavanju ranljivih skupin ter njeni vlogi pri vključevanju neodzivnikov v preventivne preglede. Po našem mnenju krepitev tega dela primarnega varstva, da lahko izvajajo nove dodatne naloge, lahko veliko doprinese k boljšemu zdravju in zmanjševanju neenakosti v zdravju. Patronažna sestra ima zelo pomembno vlogo tudi pri izvajanju preventivnih pregledov npr. pri osebah, ki zaradi oviranosti teh storitev ne morejo biti deležni v ambulantah.

Veliko poudarka smo dali pripravi prenovljenih in novih vsebin, pristopov in obravnav za podporo in opolnomočenje za zdrav življenjski slog osebam, ki so ogrožene ali so že zbolele za kroničnimi boleznimi (delavnice na področju zdravega življenjskega sloga in opuščanja tveganih vedenj, psihoedukativne delavnice za depresijo, anksioznost in stres, delavnice za sladkorne bolnike, obravnavo oseb po miokardnem infarktu, presejanje in obravnavo oseb s funkcijsko manjzmožnostjo …). Vse nove vsebine so bile pripravljene na osnovi ocene potreb uporabnikov in izvajalcev. Veliko novih vsebin je bilo pripravljenih za ranljive osebe, kar se tudi preverja v lokalni skupnosti. V zdravstvenih domovih pa se nove vsebine in pristopi izvajajo v okviru na novo organiziranih centrov za krepitev zdravja.

Pri skupini mladostnikov, ki so predčasno opustili šolanje, nimajo pa še lastne zaposlitve, smo možnost za izvedbo aktivnosti za promocijo zdravja prepoznali v programu PUM (Projektno učenje za mlajše odrasle), ki ga izvajajo v več krajih po Sloveniji.

Koliko strokovnjakov sodeluje v tem projektu?

Na izvedbeni ravni projekta sodeluje več kot 60 strokovnjakov različnih profilov iz vseh enot NIJZ-a, sicer pa več kot 100 zunanjih sodelavcev s področja družinske medicine, pediatrije in šolske medicine, patronažnega zdravstvenega varstva in drugih področij, ki v okviru projekta izvajajo strokovno delo (izvedba fokusnih skupin in intervjujev, izdelava vsebin pri oceni potreb in pri pripravi novih modelov, pripravi pilotne izvedbe novih pristopov). Vključene so tudi organizacije in strokovnjaki drugih resorjev in disciplin, ki s svojimi aktivnostmi in znanjem prispevajo k premoščanju ovir ranljivih skupin prebivalstva (centri za socialno delo, zavodi za zaposlovanje, ZZZS, sociologi, antropologi, nevladne organizacije ...).

Priprava protokolov in gradiv za izvajalce pilotne izvedbe je že za vami.

Tako je, trenutno se nahajamo v fazi pilotne izvedbe nekaterih delov programa. To poteka v treh zdravstvenih domovih: v ZD Sevnica, ZD Vrhnika in ZD Celje in pripadajočih lokalnih okoljih. Ker so sredstva v projektu omejena in niso namenjena pokrivanju stroškov zdravstvenih storitev, smo izjemno zadovoljni, da so bila v Splošnem dogovoru za pogodbeno leto 2015 v ta namen zagotovljena dodatna sredstva, kar je omogočilo bolj kakovostno izvedbo pilotov. V vseh treh ZD-jih smo v okviru projekta izvedli številna izobraževanja in delavnice.

Ves potek pilotov budno spremljamo in zbiramo podatke, ki nam bodo omogočili evalvacijo, ki bo potekala od avgusta letos do januarja 2016. Sledilo bo še dokončno oblikovanje projektnih izdelkov, torej predlogov obeh preventivnih programov, in končno usklajevanje v najširši strokovni javnosti. Veliko dela je torej že za nami, pred nami pa je najpomembnejši del končnega oblikovanja programov.

Kakšna so vaša pričakovanja glede učinkov projekta?

Med kratkoročne učinke umeščamo okrepljene zmogljivosti za izvajanje dejavnosti v preventivnem zdravstvenem varstvu na primarni ravni. Dopolnjeni programi bodo veliko bolj usmerjeni v preprečevanje in zmanjšanje neenakosti v zdravju.

Se predvidevajo nove organizacijske oblike v zdravstvenih domovih?

Odločitve o tem bodo seveda sprejete na drugih mestih. Pomembno je povezovanje izvajalcev preventivne dejavnosti v zdravstvenem domu. Strokovna preventivna skupina, ki vključuje predstavnike vseh področij preventive, lahko pomembno doprinese k prepoznavanju ključnih izzivov na področju krepitve zdravja, preventive in zmanjševanja neenakosti v zdravju v okolju, ki ga zdravstveni dom pokriva. Nova organizacijska oblika Centrov za krepitev zdravja podpira povezovanjeizvajalcev preventivne dejavnosti znotraj zdravstvenega doma in krepi skrb za ogrožene in ranljive skupine prebivalstva v lokalnem okolju. Pri tem je pomembno, kot sem že dejala, da ne pozabimo, da je zdravstveni dom kot celota odgovoren za preventivno zdravstveno varstvo.

Centri za krepitev zdravja in patronažna zdravstvena služba s svojimi aktivnostmi in programi pa odpirajo zdravstveni dom v lokalno okolje in podpirajo skupnostni pristop pri krepitvi zdravja in zmanjševanju neenakosti v zdravju. Le s povezovanjem in vključevanjem drugih deležnikov lokalnega okolja bomo uspešni pri krepitvi zdravja prebivalstva in učinkovitejšem prepoznavanju in obravnavi ranljivih skupin prebivalstva.

Bo vsebina projekta že opredeljena v Resoluciji o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 20152025?

V osnutku Resolucije je navedeno, da bodo preventivni programi nadgrajeni in posodobljeni v okviru projektov, ki potekajo in so financirani iz Norveškega finančnega mehanizma, torej tudi projekt Za boljše zdravje in zmanjšanje neenakosti v zdravju. Rezultat projekta bodo priporočila in strokovne usmeritve za nadgradnjo preventivnih programov ter njihova prilagoditev potrebam ranljivih skupin prebivalstva. Cilj pa bo dosežen le, če bodo usmeritve uporabljene za pripravo novih pravil in predpisov, v kar pa ne dvomimo.

Kakšno bo po vašem mnenju slovensko zdravstvo na tem področju leta 2025?

(Smeh.) Napovedovanje prihodnosti je izredno nehvaležna naloga. Kljub pomembnosti kurativnega dela zdravstvenega varstva, ki bo v prihodnjih letih deležen bliskovitega razvoja in bo po mojem mnenju leta 2025 mnogo bolj kot danes prilagojen potrebam posameznika, bi se le omejila na moje področje, preventivo. Prepričana sem, da nam bo v Sloveniji uspelo nadgraditi obstoječo raven preventivnega zdravstvenega varstva in da bomo še bolj primerljivi z najboljšimi na tem področju. Ne nazadnje tudi zato, ker je zdravje prav za vsakega izmed nas tako zelo pomembna vrednota. K temu bo lahko veliko doprinesel tudi projekt, o katerem smo danes govorili in ki smo ga skrbno načrtovali več let. V njem dajemo velik poudarek skupnostnemu pristopu h krepitvi zdravja in zmanjševanju neenakosti v zdravju, kar je po mojem mnenju prava usmeritev preventive. Verjamem, da nam bo kot družbi uspelo. Rezultati pa bodo vidni čez leta, desetletja. Preventiva je namreč tek na dolge proge.

Datoteke: