Z znanjem do boljšega zdravja

Nosečnost in porod v času širjenja okužbe s COVID-19

10. 11. 2020
Na KO za perinatologijo UKC Ljubljana so pripravili priporočila za strokovno obravnavo nosečnic in novorojenčkov v času epidemije COVID-19 (27. 10. 2020, verzija 7).

Bolezen COVID-19 je nova bolezen, o kateri je še veliko neznanega. Objavljene raziskave so pogosto na manjših skupinah, še vedno primanjkuje kvalitetnih raziskav. Pri pregledu literature so se zanašali predvsem na večje metaanalize, populacijske raziskave in nacionalne baze podatkov. Ob podajanju informacij pacientkam je potrebno povedati, da se znanja hitro spreminjajo in dodajajo.

 

Okužba

Nosečnice se okužijo enako pogosto kot splošna populacija (1).

Simptomi

Bolezen pri nosečnicah običajno poteka v obliki blage gripe/prehlada, predvsem z vročino (40%) in kašljem (39%), redkeje dispnejo, mišično bolečino, glavobolom, spremembo občutka za okus in vonj ali gastrointestinalnimi težavami. Nosečnice z okužbo COVID-19 so imele redkeje vročino in mišično bolečino kot enako stare nenoseče ženske (2). Ocenjuje se, da okoli 75% nosečnic preboli COVID-19 brez simptomov bolezni (1).

Dejavniki tveganja

NOSEČNOST KOT DEJAVNIK TVEGANJA. Narejena je bila večja metaanaliza sofinancirana s strani WHO, imenovana PregCOV-19, ki je pokazala, da so nosečnice pogosteje hospitalizirane kot enako stare nenoseče ženske ((razmerje obetov) RO = 1,62, 95% (interval zaupanja) IZ 1,33 – 1,96) in pogosteje potrebujejo mehansko ventilacijo (RO 1,88, 95% IZ 1,36 – 2,60). Opisana je 0,6% smrtnost (2). Po podatkih ameriškega nacionalnega centra za nadzor in preventivo bolezni (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) so bile nosečnice prav tako statistično značilno pogosteje sprejete v enoto intenzivne terapije  (EINT) ((relativno tveganje)RR = 1,5, 95% IZ = 1,2-1,8) in prejele mehansko ventilacijo (RR = 1,7, 95% IZ = 1,2-2,4) kot nenoseče ženske. Smrtnost je bila enaka pri nosečih in nenosečih ženskah. (3).

Po britanski perinatalni bazi podatkov UKOSS pa nosečnost sama ni predstavljala dejavnika tveganja za hujši potek bolezni, intenzivno zdravljenje je potrebovalo 9% nosečnic (4), kar je primerljivo s splošno populacijo.

GESTACIJA KOT DEJAVNIK TVEGANJA. Po podatkih iz britanske perinatalne baze podatkov UKOSS je hujši potek bolezni pogostejši v tretjem trimestru (81%). Povprečna gestacija hospitaliziranih nosečnic je bila 34. tednov nosečnosti (29-38 t.n.) (4). Podobno je pokazala francoska raziskava, kjer so opisovali 5-krat večje tveganje za sprejem v EINT po 20. tednu nosečnosti, v primerjavi z zgodnjo nosečnostjo (5).

PRIDRUŽENA STANJA KOT DEJAVNIKI TVEGANJA. Dejavniki tveganja za hujši potek bolezni so: starost več kot 35 let (RO 1,78 (95% CI 1,25–2,55)); ITM več kot 30 kg/m2 (RO 2,38 (95% IZ 1,67–3,39)); kronična hipertenzija (RO 2,0 (95% IZ 1,14–3,48)) in prednosečnostna sladkorna bolezen (RO 2,51 (95% IZ 1,31–4,80)) (2). Po UKOSS pa so se poleg teh izkazali za dejavnik tveganja tudi azijska ali črnska rasa (RO 4,49, 95% IZ 3,37–6,00) ter nižji socioekonomski status (4). V več retrospektivnih raziskavah se je pomanjkanje vitamina D izkazalo za dejavnik tveganja za hujši potek bolezni COVID-19, enako je potrdila tudi izraelska populacijska raziskava na 14 000 prebivalcih (6).

Pomanjkanje D vitamina

Znano je, da je pomanjkanje vitamina D povezano s povečanim vnetjem pri akutnem respiratornem distres sindromu (ARDS) (7) in s citokinskim viharjem (8), ki je opisan tudi pri COVID-19. Zimske epidemije gripe so povezane s sezonskim nihanjem D vitamina (9). Po raziskavi objavljeni v začetku leta 2020 ima v Sloveniji 80% odraslih v jesensko-zimsko-spomladanskem času nezadostno raven vitamina D (10). Čeprav so podatki še premajhni za zaključke, se svetuje nadomeščanje D vitamina pri nosečnicah z okužbo COVID-19. Vsem nosečnicam pa priporočamo jemanje 400 IE D vitamina na dan (1).

Vertikalen prenos bolezni

Pri okužbi s COVID-19  vertikalni prenos okužbe ni izključen (prenos okužbe preko matere na otroka v maternici ali med porodom). Dve raziskave sta potrdili prisotnost imunoglobulinov M (IgM) za SARS-CoV-2 v popkovnični krvi (11,12). V drugi raziskavi so dokazali visoko prisotnost virusa SARS-CoV-2 v posteljici, ob prisotnosti materine viremije in dokazani okužbi novorojenca po porodu. (13). Virus so dokazali v nožnici (13) in v plodovnici (14). Dokazali so ga tudi v materinem mleku. V to raziskavo so vključili 18 žensk s potrjeno okužbo SARS-CoV-2, ki so oddale od 1 do 12 vzorcev mleka. Le v enem vzorcu mleka so zaznali SARS-CoV-2 RNA. Pozitiven vzorec je bil odvzet na dan pojava simptomov COVID-19; vsi ostali vzorci so bili negativni (15). Ob posameznih poročanih dokazih vertikalnega prenosa so objavljene zelo številne raziskave na velikem številu nosečnic, ki vertikalnega prenosa niso potrdile (1).

V UKOSS bazi je bilo 6 (2,5%) otrok rojenih COVID-19 pozitivnim materam, ki so imeli pozitiven bris nazofarinksa v 12 urah po rojstvu, od teh je EINT potreboval le eden (4). V raziskavi iz New Yorka je bilo med prvim pandemskim valom SARS-CoV-2 pozitivnih 116 od 1481 (8%) porodnic. Testirali so vseh 120 novorojencev in vsi so bili negativni na SARS-CoV-2 (16). V raziskavi na 666 novorojencih, rojenih materam s potrjeno okužbo COVID-19, jih je 28 (4%) imelo potrjeno okužbo COVID-19 po rojstvu. Okužbo so potrdili tako pri novorojencih rojenih vaginalno (8/292 rojenih vaginalno = 2,7%) kot novorojencih rojenih s carskim rezom (20/374 = 5,3%)(17). Po trenutnih podatkih je okužba novorojenca s COVID-19 možna, vendar redka, neodvisna od načina poroda (vaginalno, carski rez), dojenja ali izolacije od matere po rojstvu.

Vpliv na plod

Ni podatkov o povečanem tveganju za splav (1).

Po trenutno znanih podatkih ni dokazov o prirojenih napakah ploda zaradi okužbe s SARS-CoV-2.

Po podatkih iz londonske porodnišnice, kjer so primerjali mrtvorojenost pred epidemijo (n = 4, 2,38 na 1000 porodov) in v času epidemije (n = 16, 9,31 na 1000 porodov; P = 0,01), je v času epidemije prišlo do 4 kratnega porasta (18). Vzrok temu je lahko okužba s COVID-19 v nosečnosti ali slabše antenatalno varstvo kot posledica pandemije COVID-19.

Zaenkrat ni dokazov o zastoju plodove rasti, vendar bi bila slabša rast ploda možna zaradi placentarne insuficience ob okužbi COVID-19. Ob okužbi prihaja do akutnega in kroničnega interviloznega vnetja in fokalnih avaskularnih delov in trombov v placenti, kar lahko vodi v placentarno vaskularno malperfuzijo in posledično slabšo rast ploda.

Porod

Okužba nosečnice s COVID-19 je povezana s 3 krat večjim tveganjem za prezgodnji porod. Po literaturi se prezgodnji porod pri bolnicah s COVID-19 pojavlja v približno 17%, večina od njih (94%) je iatrogenih zaradi stanja matere ali ploda (2). Po britanski perinatalni bazi podatkov UKOSS je bilo 27% prezgodnjih porodov (47% iatrogenih zaradi stanja matere in 15% iatrogenih zaradi stanja ploda) (4).

Pri nosečnicah z okužbo COVID-19 je povečano tveganje za carski rez, predvsem pri simptomatskih porodnicah. Po podatkih raziskave PregCOV-19 je bil delež carskih rezov pri nosečnicah z okužbo COVID-19 33%, od tega 42% pri simptomatskih in 29% pri asimptomatskih (2).

Ranljive skupine nosečnic

Zavedati se moramo, da koronavirusna epidemija (izolacija, stres, finančna nestabilnost…) poveča tveganje za obporodno anksioznost, depresijo, zlorabo drog in alkohola ter domače nasilje. Iskati je potrebno znake in ustrezno ukrepati. V tem času tako pri nas kot v tujini poročajo tudi o povečani stopnji nasilja s strani partnerja.

Priporočilo za noseče delavke

Zaradi tveganja za hujši potek bolezni, prezgodnji porod in večje tveganje za carski rez je nosečnice potrebno zaščititi.

Nosečnice lahko opravljajo službeno delo z ustrezno zaščitno opremo. Priporočilo se individualno prilagaja glede na delovno mesto in pridružene bolezni.

Za zdravstvene delavke je smiselno razmisliti o odstranitvi s tveganega delovišča po 28. tednu nosečnosti.

 

PRIPOROČILA:

  • Priporoča se, da se radiološke preiskave v nosečnosti opravijo kot pri nenosečih ženskah: RTG, CT prsnega koša. Ob tem je potrebno plod zaščititi po običajnih protokolih.
  • Ob okužbi s COVID-19 in tveganju za prezgodnji porod se svetuje aplikacija antenatalnih kortikosteroidov za maturacijsko terapijo, prav tako magnezijev sulfat za nevroprotekcijo.
  • Nosečnost je hiperkoagulabilno stanje in po podatkih iz literature je tudi okužba COVID-19 hiperkoagulabilno stanje. V prilogi 1 so Priporočila za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri bolnicah s potrjeno ali možno okužbo z virusom SARS-CoV-2, ki so bila pripravljena na KO za žilne bolezni UKC Ljubljana v sodelovanju s KO za perinatologijo Ginekološke klinike UKC Ljubljana.
  • Pri nosečnicah z dokazano okužbo COVID-19 je smiselno dodajati vitamin D 1000 – 2000 IE/dan. Vsem nosečnicam pa priporočamo jemanje 400 IE D vitamina na dan. (Opozorilo: v vitaminskih dodatkih, ki jih uživajo nosečnice, je običajno dodano že okoli 400 IE vitamina D)
  • Pri porodnicah s sumom na ali potrjeno okužbo COVID-19 je potrebno med porodom spremljati telesno temperaturo, frekvenco dihanja, krvni tlak in saturacijo krvi s kisikom. Saturacija naj bo nad 94%.
  • Pri hujših okužbah COVID-19 je potrebno urno spremljanje vnosa tekočine in diureze, da ne pride do preobremenitve s tekočino. Uvedba razširjenega spremljanja stanja se izvede glede na klinično sliko.
  • Pri porastu levkocitov (limfociti so pri COVID-19 normalni ali nizki) je potrebno pomisliti na bakterijsko okužbo in uvesti antibiotično terapijo.
  • Le nujno potrebno osebje naj bo v stiku z okuženo nosečnico. Ob tem naj se zaščiti z ustrezno osebno varovalno obleko (OVO).
  • Pri izolaciji bolnikov sledimo smernicam konzilija Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKCL. Priloga 2 Smernice za trajanje izolacije bolnikov s COVID-19. Nosečnice se uvršča med osebe z blago imunsko motnjo. Asimptomatski zdravnik s pozitivnim brisom na SARS-CoV-2 se lahko vrne na delo 10 dni po prvem pozitivnem brisu nazofarinksa. Simptomatski zdravnik s COVID-19 se lahko vrne na delo glede na kriterije B, C in D novih smernic.
  • COVID-19 naj ne vpliva na način poroda. Izjema je respiratorno stanje nosečnice, ki zahteva urgentno dokončanje nosečnosti. Sama okužba ob stabilnem stanju porodnice ni indikacija za dokončanje poroda s carskim rezom.
  • Odsvetuje se porod v vodi, zaradi možnosti prenosa okužbe preko telesnih tekočin (bruhanje, urin, blato).
  • Ni kontraindikacij za spinalno ali epiduralno analgezijo zaradi same okužbe COVID-19, razen v primeru trombocitopenije in sepse. Svetuje se epiduralna analgezija v začetku poroda pri ženskah s sumom na ali potrjenim COVID-19, da se zmanjša potreba po splošni anesteziji v primeru urgentnega carskega reza, kjer je tveganje za razsoj virusa večje.
  • Odloženo pretisnjenje popkovnice je še vedno priporočljivo.
  • Matere in otroka se ne ločuje, razen v primeru kritične bolezni. Dojenje se spodbuja, kjer je varno in možno.
  • Pri porodnicah po preboleli okužbi COVID-19: Pri porodnicah, ki so prebolele blago okužbo s COVID-19 brez potrebe po hospitalizaciji, po ustrezni časovni izolaciji (priloga 2), se pri porodu svetuje običajne postopke. Pri porodnicah, ki so imele hud ali kritičen potek okužbe COVID-19, s podporno terapijo, se svetuje skrbnejši nadzor med porodom, saj obstaja možnost IUGR in povečano tveganje za fetalni distres.
  • Ženske se povpraša (lahko ponudi vprašalnike) za znake depresije, anksioznosti, odvisnosti in domačega nasilja. Ob znakih je potrebno ukrepati (mreža psihiatrov in psihologov je objavljena na straneh NIJZ).
  • Priporoča se cepljenje proti gripi neodvisno od gestacije. Cepljenje je brezplačno.
  • Priporoča se cepljenje proti oslovskemu kašlju čimprej po 24. tednu nosečnosti. Cepljenje je za nosečnice brezplačno.

 

Celoten dokument je dosegljiv na naslednji povezavi.

 

PREVENTIVNI UKREPI

Ob zmanjševanju preventivnih ukrepov na državnem nivoju, je pomembno, da nosečnice vedo, da spadajo v najbolj občutljivo skupino in da je nujno potrebno, da nadaljujejo z ohranjanjem vseh preventivnih ukrepov. Priporočilo velja še posebno za nosečnice v tretjem trimesečju nosečnosti.

  • Redno umivanje ali razkuževanje rok
  • Redno zračenje zaprtih prostorov
  • Izogibanje stika obraza (oči, nosu in ust) z nečistimi rokami
  • Upoštevanje pravilne higiene kašljanja in kihanja (kašljanje in kihanje v zgornji del rokava ali papirnat robček, ki se ga po vsaki uporabi zavrže in nato umije roke)
  • Izogibanje tesnih stikov z ljudmi, ki kažejo znake nalezljive bolezni
  • Ohranjanje fizične distance vsaj 2 metra
  • Izogibanje druženju v večjih skupinah
  • Izogibanje javnemu prevozu
  • Opravljanje nakupov v času predvidenem za ranljive skupine ljudi (kamor spadajo tudi nosečnice). Če je mogoče, svetujemo uporabo alternativnih metod (nakupuje druga oseba ali uporaba spletnega nakupovanja)
  • Skrb za higiensko ravnanje v gospodinjstvu

 

Dodatne informacije najdete tudi na spletni strani www.zdaj.net.